Hiermit willige ich bezüglich der bei mir durchgeführten Tests auf das Coronavirus SARS-CoV-2 in die Verarbeitung meiner folgenden personenbezogenen Daten ein:

• Vorliegen einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2,
• Vor- und Nachname, Geschlecht, Nationalität, Geburtsdatum, Anschrift und, falls abweichend: Anschrift des derzeitigen Aufenthaltsortes
• Telefonnummer, E-Mail-Adresse

Meine Einwilligung erstreckt sich ausdrücklich auf die Verarbeitung von Gesundheitsdaten im Sinne des Art. 9 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) durch Ergo Fitnessworld GmbH & Co KG, respektive Ergo-Fitnessworld Betriebs GmbH  (im Folgenden “Betreiber” genannt). Ich bin damit einverstanden, dass mich der “Betreiber” über die von mir angegebenen Kontaktdaten über mein Testergebnis informiert.

Diese Einwilligung ist freiwillig. Ich kann sie ohne Angabe von Gründen verweigern, ohne dass ich deswegen Nachteile zu befürchten hätte. Ich kann meine Einwilligung zudem jederzeit widerrufen; in diesem Fall werden meine Daten vom “Betreiber” unverzüglich gelöscht, und ich werde vom “Betreiber” nicht über mein Testergebnis informiert. Im Falle eines positiven Testergebnisses informiert mich das zuständige Gesundheitsamt; ein Widerruf der Einwilligung ist insoweit nicht möglich, da es sich um eine meldepflichtige Krankheit nach Infektionsschutzgesetz handelt.

Der Widerruf erstreckt sich ferner nicht auf Datenverarbeitungen, die im Rahmen der Aufgabenerfüllung der zuständigen Behörden nach einer Meldung an diese stattfinden (vgl. Ziffer 4 der Informationen gemäß Art.13 DSGVO).

Informationen gemäß Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO):

1. Name und Kontaktdaten des “Betreibers”, Ergo Fitnessworld GmbH & Co Kg, respektive Ergo-Fitnessworld Betriebs GmbH (im Folgenden “Betreiber” genannt)
2. Zwecke und Rechtsgrundlagen der Verarbeitung Ihre personenbezogenen Daten werden zum Zweck der Prävention und Bekämpfung des Coronavirus SARS-CoV-2 gemäß Art. 9 Abs. 2 Buchstabe a) i.V.m. Art. 6 Abs. 1 UAbs.1 Buchst. a) DSGVO aufgrund Ihrer Einwilligung verarbeitet.
3. Empfänger von personenbezogenen Daten, Anlass der Offenlegung Zuständiges Gesundheitsamt im Rahmen von Meldepflichten gemäß Art. 9 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG).
4. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten bis zum Widerruf der Einwilligung.
5. Betroffenenrechte: Sie haben das Recht auf Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten (Art. 15 DSGVO).

Sollten unrichtige personenbezogene Daten verarbeitet werden, steht Ihnen ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO). Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so können Sie die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen (Art. 17 und 18 DSGVO). Wenn Sie in die Verarbeitung eingewilligt haben oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht Ihnen gegebenenfalls ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO). Sie haben das Recht, aus Gründen, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben, jederzeit gegen die Verarbeitung Ihrer Daten Widerspruch einzulegen, wenn die Verarbeitung ausschließlich auf Grundlage des Art. 6 Abs. 1 Buchst. e oder f DSGVO erfolgt (Art. 21 Abs. 1 Satz 1 DSGVO).

Falls Sie in die Verarbeitung eingewilligt haben und die Verarbeitung auf dieser Einwilligung beruht, können Sie die Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt. Der Widerruf erstreckt sich nicht auf Datenverarbeitungen die im Rahmen der Aufgabenerfüllung der zuständigen Behörden stattfinden (siehe Ziffer 4). Weiterhin besteht ein Beschwerderecht beim Landesbeauftragten für den Datenschutz.