Einwilligungserklärung

Hiermit stimme ich zu, einen Corona Antigen Schnelltest durch Ergo Fitnessworld GmbH & Co Kg, respektive Ergo-Fitnessworld Betriebs GmbH (im Folgenden “Betreiber” genannt) vornehmen zu lassen. Dazu wird mir ein Nasenabstrich entnommen, der ausschließlich von geschultem Personal vorgenommen wird.

Ich bin mit der Weitergabe, der zum Zweck der Abrechnung der erbrachten ärztlichen Leistungen jeweils erforderlichen, insbesondere der Patientenkartei entnommenen Informationen (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Testergebnis, Untersuchungs- und Behandlungsdaten) sowie der Abtretung der Forderung zum Zweck des Einzugs an den “Betreiber” einverstanden.

Ich bin hiermit informiert worden, dass der “Betreiber” keine Produkthaftungsgarantie für den verwendeten Corona Schnelltest übernehmen wird.

Ich erkläre, dass ich keine akuten Krankheitssymptome habe, die auf eine Infektion mit SARS-CoV-2 hindeuten.

Mir ist bewusst, dass es sich bei SARS-CoV-2 um eine meldepflichtige Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz handelt – und dass ein positives Ergebnis vom Arzt gemeldet werden muss. Ich bin einverstanden, dass das Testergebnis an den “Betreiber”. übermittelt wird. Vom “Betreiber” wird es im Falle einer positiven Infektion an das jeweilige Gesundheitsamt gemeldet.